בפברואר האחרון התבשרה אאידה לאופר כי החלימה מסרטן הלימפומה. לאופר, בת 43 מכפר סבא, קיבלה אז את הבשורה לאחר חצי שנה של טיפולים בכימותרפיה ותרופות ביולוגיות בבית החולים מאיר. אמרו לה שכעת היא יכולה לשוב לחיים נורמליים, ויש רק מגבלה אחת: להיות במעקב. אך כאן החלה התמודדות חדשה, הפעם  עם מערכת הבריאות, שכן בישראל לא הוסדר עד היום האופן שבו נוהג אדם שהחלים מסרטן עם רופאיו. אפילו מסמך מפורט המתאר את מצבו הרפואי של המחלים, אין האונקולוג חייב לספק.

ואז כאשר צצות בעיות רפואיות ספציפיות הדורשות מענה, לרבות החשש מחזרת הגידול או מהופעתו באזור אחר בגוף, סיכון גבוה יותר לגבי חלק מהמחלימים להתקפי לב ולהפרעות בתפקוד המערכת ההורמונאלית או פריון בצעירים, נאלצים המחלימים לתהות: האם לפנות לאונקולוג? האם לבחור ברופא המשפחה? והאם בכלל יש מישהו שמקשר בין השניים?

"אחרי שהאונקולוג עשה לי סי.טי ואמר לי שאני בריאה, הוא הזמין אותי לביקורת, ומבחינתי, כשיש לי שאלות בין הביקורות על בעיות, אני הולכת לרופא משפחה", אומרת לאופר המציינת כי לפני פנייה לאונקולוג היא מעריכה בעצמה את חומרת הבעיה שצצה בגופה. "יש לי אונקולוג במאיר ששייך לקופת חולים כללית או שאני יכולה לראות אותו במרפאה פרטית, ויש לי רופא משפחה במכבי. אין לי עניין ללכת למרפאה הפרטית של האונקולוג אז התיאום ביניהם נעשה דרכי – האונקולוג שולח לי טופס ומפנה אותי למומחים, ואז אני הולכת לרופא המשפחה לקבל הפניה". מצב זה של נתק בין שני הרופאים המטפלים, מקשה בסופו של דבר בעיקר על המטופל.  "אני צריכה רופא משפחה לא רק להפניות", מעידה אאידה.

כניסתן של תרופות חדשות לשוק ולסל הבריאות, המצאת מכשירים חדשים להקרנה ממוקדת וניתוחים משוכללים יותר להסרת גידולים הביאו לעלייה בשיעור המחלימים מסרטן – לפחות חמש שנים לאחר סיום הטיפול, לפי ההגדרה הרווחת -  בכל העולם המערבי. בארץ יש כיום מעל ל-200 אלף מחלימים, ומוערך כי מספרם יגיע עד שנת 2020 לכחצי מיליון. בארה"ב, לשם השוואה, מעריכה החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (ASCO) כי חיים כיום עד 14 מיליון מחלימים מסרטן ועד 2050 יגיע מספרם ל-70 מיליון. בשלושת סוגי הסרטן המובילים בשכיחותם - סרטן השד, הערמונית והמעי הגס, כבר נרשמים שיעורי החלמה של מעל ל-80%.

הגידול במספר המחלימים אילץ כבר לפני כשנתיים את מערכת הבריאות בישראל להידרש לסוגיית הטיפול בהם: מתי על המחלים מסרטן להיפרד בידידות מהאונקולוג שטיפל בו ולשוב לחיקו של רופא המשפחה? אך לשאלה הפשוטה לא נמצאה תשובה, וזו רק הציתה את מערכת היחסים הטעונה מראש בין אונקולוגים לרופאי המשפחה. ועדה מקצועית שמונתה באחרונה במועצה הלאומית לאונקולוגיה, המייעצת להנהלת משרד הבריאות, מבקשת לעשות אחת ולתמיד סדר בדברים.

ועדת המחלימים שבראשה עומד יו"ר המועצה לאונקולוגיה ויו"ר האגודה למלחמה בסרטן, הפרופ' אליעזר רובינזון, החלה החודש את עבודתה. לדברי רובינזון, "מדובר בנושא חשוב ביותר ובעייתי ומסובך. אם מספר המחלימים מסרטן ימשיך להשתפר, זו בעיה שתלך ותגדל. בכל העולם מתלבטים בשנים האחרונות כיצד ראוי לטפל במחלימים מסרטן, ויש כבר כמה מודלים, אולם לא כל מה שטוב בחו"ל טוב גם בארץ".

בכמה מדינות באירופה ובארה"ב כבר הוקמו בשנים האחרונות מרפאות למחלימים מסרטן, המציעות יום מרוכז לטיפולים ואבחונים שבסופו מצויד המחלים במסמך מפורט המועבר להמשך טיפולו של רופא המשפחה. גם בישראל הוקמו כמה מרפאות כאלה- הראשונה בדצמבר 2010 על ידי ארגון עזר מציון בפתח תקוה, השנייה בדצמבר 2012 בבית החולים בילינסון והשלישית, באחרונה, בבית החולים הדסה עין-כרם. כל מחלים בא ליום טיפולים בו הוא פוגש אנשי מקצוע ובסופו מקבל מכתב מפורט עבור רופא המשפחה. קופות החולים אמנם מממנות את הפנייה למרפאות אלה, אולם לדברי רובינזון, "כל מרפאה יכולה לראות מספר מצומצם מאוד של חולים בכל יום, והקמת המרפאות האלה דורשת משאבים, תוספת תקנים וכסף לשטח עבור המרפאה וציוד, זה אינו פתרון ריאלי לכמות המחלימים הגדולה". הנתונים מחזקים את דבריו, לפי הערכה שיעור המחלימים שבאו עד היום למרפאות אלה בישראל אינו עולה על 3.5%.

ממצאים ממחקר שנערך ברמב"ם בשנת 2009 כבר הבהירו את הצורך הדחוף במציאת פתרון: במחקר שעקב אחר עשרות מחלימים מסרטן התברר כי 50% מתוכם סובלים מבעיות ונזקקים לתמיכה שאיננה רפואית בעיקרה, לרבות תמיכה פסיכולוגית, סוציאלית, משפחתית, כלכלית או משפטית. "גם אם מבחינה רפואית המחלימים מרוצים מהמעקב שניתן להם, הם מעידים על בעיה כי ניתן להם מועט, אם בכלל, לבעיות הנלוות", אומר רובינזון.

במועצה הלאומית לאונקולוגיה מקווים כי תוך חודשיים יסוכמו ממצאי ועדת המחלימים, אולם בשטח המחלוקות בין האונקולוגים לרופאי המשפחה רק מתחדדות. "אחת הבעיות שמנעו עד עכשיו הסדרה של הנושא היא בעיית ההתחייבויות", מספר רופא בכיר שמבקש להישאר בעילום שם. המכונים האונקולוגים בבתי החולים גורפים הכנסות נאות מקופות החולים עבור המעקבים אחר המחלימים מסרטן: בדיקת אונקולוג או המטולוג עבור מחלים מסרטן מתומחרת על ידי משרד הבריאות במחיר של 230 שקלים לביקור. "יש אונקולוגים שחוששים כי העברת האחריות לטיפול במחלים לרופא המשפחה תוביל לירידה במספר ההפניות למכוני האונקולוגיה ולהורדת תקנים במכון מצד הנהלות בתי החולים".

מעבר לכך, יש אונקולוגים ובעיקר הבכירים שבהם הנהנים גם משירותי רפואה פרטית עבור מחלימים מסרטן. יעוץ אונקולוגי בבית חולים פרטי בישראל נחשב ליקר יחסית למקצועות רפואיים אחרים ויכול להגיע לסכום של 2,000 שקלים לשעה ואף למעלה מכך. "יש פה חשש של אונקולוגים מהעברת אחריות לרופאי משפחה שתפגע ברווחיהם", אומר הרופא הבכיר. "הדור הצעיר של האונקולוגים כבר מבין שהמצב בשטח בעייתי ודורש פתרון לטובת מאות אלפי המחלימים".

רופאי משפחה מסוימים גם מזכירים את בעיית האגו של אונקולוגים מסוימים, המונעת העברת מידע מסודרת בין אונקולוגים לרופאי משפחה, באופן שעלול לפגוע בחולים. לדברי הד"ר צחי גור, מנהל מרפאת המחלימים של עזר מציון ונציג איגוד רופאי המשפחה בוועדה המקצועית, "כיום יש בארץ אפס תקשורת בין אונקולוגים לרופאי משפחה ושני הצדדים אשמים. כשחולה מאובחן עם סרטן, הוא עובר לאחריות האונקולוג, ויש תקופה שנמשכת שנה עד שנה וחצי שבה רופא המשפחה הופך לפקיד שמוציא לחולה הפניות לבדיקות דם והדמיה ולרופאים מומחים, ואין לו לרוב מושג מה קורה עם המטופל. האונקולוג לרוב לא מעביר מכתבי סיכום לרופא, וגם אם מגיע מכתב, לרוב לאחר שרופא המשפחה ביקש, יש בו רשימת בדיקות נדרשת בלי כל הסבר נלווה. רמת התקשורת עלובה ונובעת מתפיסת העולם שרופא המשפחה לא מבין כלום בסרטן".

לדברי יו"ר איגוד רופאי המשפחה, הפרופ' שלמה וינקר, "הבעיות של עדכון רופא המשפחה לא אופיינית רק לאונקולוגים", אולם שם "יש מצב מיוחד שהפרוטוקולים הטיפוליים משתנים כל הזמן, ורופאי משפחה לא מכירים אותם. בניגוד לרופאי לב וסוכרת שיש להם שפה משותפת עם רופאי המשפחה, בתרופות לסרטן לעתים הפרוטוקולים הם סינית לרופאי המשפחה וזה בסדר, כי כל הזמן נכנסות תרופות חדשות עם התוויות מורכבות ואין סיכוי שרופא המשפחה יהיה מעודכן עד הפרטים האחרונים. למרות זאת, בסוגי הסרטן שיש בהם אחוזי החלמה גבוהים, אין צורך שהחולה יפגוש אונקולוג יותר מפעם בשנה, ונצטרך להגיע להסכמה עם האונקולוגים על פרוטוקול טיפולי מוסכם למחלימים הללו".

לני הירש, תושב קציר, בן 73, אובחן לפני 16 שנים וחצי חולה בסרטן הערמונית. לפני 13 שנים עבר ניתוח לכריתת הגידול, אולם מיד לאחר מכן עלו בגופו רמות ההורמון PSA המעיד על דלקת, זיהום או בעיה אחרת הנלווית לערמונית, והוא החל בטיפול רציף אצל אונקולוג לאיזון רמות ההורמון, טיפול שנמשך עד היום.

לאורך התקופה מדבר הירש עם רופא המשפחה על בעיות רפואיות שונות, אולם כשעולות רמות הורמון ה-PSA הוא סר מיד למרפאתו של האונקולוג. "רק אונקולוג יכול לתת מענה לבעיות מהסוג הזה", הוא אומר בפסקנות. באחרונה נידונה במועצה הלאומית לאונקולוגיה הסוגיה מעוררת המחלוקת: מתי על מחלימים מסרטן לעבור מטיפולו של אונקולוג לרופא משפחה. לדברי הירש, "אי אפשר להתעלם מכך שאנשים מפחדים מסרטן, וחלק מהמחלימים שאני מכיר הולכים לאונקולוג כל חצי שנה גם אם אין להם שום בעיה, רק כדי לשמוע שהכל בסדר ".

האונקולוגים, מצדם, מעדיפים לשים דגש גם על מצוקת הזמנים של רופאי המשפחה שאיננה מאפשרת בהכרח טיפול הולם בחולי סרטן או במחלימים. גם לאחר הסכם הרופאים האחרון שבאוגוסט ימלאו לו שנתיים, לרופא משפחה מוקצבות 12 דקות בלבד למטופל. לדברי הד"ר וילמוש מרמרשטיין – יו"ר האיגוד האונקולוגי וסגן מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי סורוקה – "אמנם אונקולוגים כבר לא יכולים להתמודד עם כל השורדים מסרטן, אך גם אי אפשר להכליל בפתרון את כל רופאי המשפחה. יש אמנם כאלה מצוינים, אבל יש אחרים שברגע שהם שומעים שלמטופל שלהם יש סרטן- הם מיד מפנים אותו לאונקולוג וסוגרים לו את הדלת".

מרמרשטיין מבטל את הטענות על מניעים כספיים ואומר כי "אונקולוג בבית חולים, גם אם הוא רואה 15 או 20 חולים ביום, זה לא משפיע על המשכורת שלו. יש רופאי משפחה שלא רוצים את הטיפול בחולי סרטן, לא רוצים את האחריות של לפספס אבחנה של גידול בסכנה המשפטית שקיימת כיום".

אולם, הפרופ' עופר שפילברג, מנהל מרפאת המחלימים והמכון ההמטולוגי בבית החולים בילינסון, סכור כי אין זה נכון "שכל המעקב והאיתור של התחלואה המאוחרת של מחלימים תהיה במרכזי סרטן, גם רופאי משפחה ורופאים נוספים בקהילה צריכים לקחת אחריות על העניין הזה ".

בסבך המחלוקת נופלים מחלימים רבים בין הכיסאות. לדברי העובדת הסוציאלית אורית שפירא, מנהלת מחלקת שיקום ורווחה באגודה למלחמה בסרטן, "יש כל מיני קבוצות חולים, לא כולם רוצים לבוא למרפאות מחלימים. יש כאלו שמעוניינים לשים את הסרטן מאחור ולהמשיך בחיים הלאה". באגודה מודעים גם לקבוצת המחלימים בסיכון למצוקה.  לדבריה, "יש מחלימים שאומרים: קודם הייתי VIP, כשהייתי חולה הייתי מרים טלפון למחלקה אונקולוגית ומיד היו עושים לי בדיקות, ופתאום נשארתי עם החרדות לבד. אם יש לי כאב ברגל או נפיחות מתחת ליד- האם זה קשור למחלה? האם אפשר להסתפק ברופא משפחה? המחלימים הללו צריכים מענה, כי הם מתמודדים לבד עם תופעות לוואי, ויש מקום לפתוח עבורם שירותים".

הד"ר עידו וולף, מנהל אשפוז יום אונקולוגי בבית החולים איכילוב והד"ר רותם מעוז, הכינו בשבועות האחרונים, לבקשת המועצה הלאומית, טפסים ייעודיים עבור אונקולוגים לצורך העברת מידע לרופאי משפחה על מחלימים מסרטן השד וסרטן המעי הגס. הטפסים כוללים הנחיות כלליות למעקב תקופתי אחר המחלימים, וכוללים את פרטי המחלה, וכן מזמינים את רופא המשפחה להיוועץ באונקולוג במקרה של בעיה. במקביל יוזמת מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן מירי זיו הקמת פורום טלפוני שיאפשר לרופאי משפחה להתייעץ עם אונקולוגים במקרה של דילמות בטיפול הרפואי במחלימים.

בינתיים, במועצה הלאומית לאונקולוגיה מחלחלת ההבנה כי 200 האונקולוגים שפועלים בארץ אינם יכולים לתת מענה הולם לכמות המחלימים ההולכת וגדלה. עם זאת, הפתרון שיימצא לתסבוכת יצטרך להיות יצירתי גם בהיבט התקציבי, ובעונה של קיצוצים בתקציב - לנסות ולנצל עד כמה שניתן את מערכת הבריאות הקיימת. לדברי רובינזון, "קובעי מדיניות צריכים לדעת שמתפתח כדור שלג", אומר רובינזון. "זו לא בהכרח בעיה של כסף, אלא בעיקר של קביעת נהלים והנחיות, אין צורך במיליונים".